Dans les missions définies par le projet de santé de la CPTS, nous retrouvons l'organisation de parcours pluri professionnels.
Les groupes de travail pluriprofessionnel ont ainsi travaillé sur le déploiement du parcours de prise en charge des personnes à rique de perte d'autonomie à domicile.
L’amélioration de la qualité et de l’efficience des prises en charge des patients réside dans une meilleure coordination afin de favoriser le maintien à domicile.
La CPTS se donne pour mission de proposer des parcours répondant aux besoins de son territoire pour améliorer la pertinence et la sécurité des prises en charge, et prévenir l’isolement des professionnels face à des situations complexes.
Pour plus de précisions, vous trouverez ci-après, la fiche action établi par le groupe de travail.
LIBELLE DE L’ACTION
Améliorer le repérage du risque de perte d’autonomie des personnes isolées à domicile |
MISSION SOCLE OU COMPLEMENTAIRE CONCERNEE :
MISSION SOCLE 2 – PARCOURS PLURIPROFESSIONNELS |
Problématiques constatées - Description du contexte en s’appuyant sur l’analyse diagnostique
La CPTS permet de proposer des parcours répondant aux besoins des territoires, notamment pour améliorer la prise en charge et le suivi des patients. Ces parcours peuvent prendre différentes formes selon les besoins identifiés, ils peuvent également répondre à des problématiques spécifiques des territoires. Les parcours pluriprofessionnels permettent d’améliorer la pertinence de la prise en charge en évitant les actes redondants et préviennent l’isolement des professionnels face aux situations complexes. Les parcours de santé résultent de la délivrance coordonnée de prestations sanitaires, médico-sociales et sociales, pour répondre aux besoins de prévention et de soins des personnes malades ou en perte d’autonomie. Le « parcours », c’est une autre manière de travailler. La médecine de parcours, c’est permettre à chacun d’inscrire son intervention, soignante ou sociale, de la manière la plus pertinente. L’objectif est donc que les parcours soient sans ruptures, assurant la coordination des prises en charge et interventions, l'accessibilité et la continuité des soins, garantissant ainsi la qualité, la sécurité et l'efficience des soins Problématiques : Personnes isolées à domicile à risque de basculer plus ou moins insidieusement vers la perte d’autonomie qui pourrait être anticipée par une détection précoce. Facteur d’hospitalisation et d’institutionnalisation Coût important pour le système de santé Mésusage du système de santé par manque d’information, recours inapproprié aux services d’urgence Méconnaissance interprofessionnelle et méconnaissance des modalités d’exercice des autres intervenants (compétences, nomenclature, organisation) Manque de coordination autour du patient, notamment entre professionnels du soins et intervenants à domicile Part de la population sans médecin traitant (manque de suivi et risque d’aggravation/complication de l’état de santé) Indicateurs territoriaux : Nb de patients sans MT, parmi les plus à risque : focus sur ALD, précaires, âgées Nb de personnes seules à domicile Taux de recours aux urgences non suivies d’hospitalisation |
Objectif général
Améliorer le repérage et la prise en charge précoce des personnes à risque de perte d’autonomie à domicile |
Objectif(s) opérationnel(s)
Détecter précocement le point de bascule vers la perte d’autonomie des personnes à risque isolées à domicile Prévenir la perte d’autonomie et retarder les institutionnalisations Diminuer le recours inapproprié aux services d’urgence Orienter et gérer les alertes pour qu’aucune alerte ne se perde et que toutes les alertes puissent être traitées (donner les ressources nécessaires au PS de proximité qui reçoit l’alerte) Formaliser une évaluation standardisée pluriprofessionnelle et définir les modalités de transmission Coordonner les actions et les intervenants à domicile Assurer le suivi des prises en charge Améliorer la qualité de vie à domicile des patients |
Public cible
Population du territoire de la CPTS Professionnels de santé Structures médico-sociales et sociales du territoire |
Actions à mettre en œuvre & répartition des tâches - Définition du qui fait quoi ?
Alerte par entourage du patient (familial ou non) au PS le plus proche (dans le temps ou l’espace géo) par ex : pharmacie, IDE, aide à dom, mairie… Réception de l’alerte par professionnel de santé de proximité et évaluation 1er degré Evaluation 1er degré par tous PS à l’aide d’une grille standardisée, Evaluation 2ème degré par IDE coordinatrice ou ASALEE ou professionnel compétent ou Assistant de service social selon la nature de l’alerte Orientation appropriée (en fonction de l’alerte : sanitaire ou sociale, degré d’urgence), vers le MT si il y en a un, vers le CCAS … Coordination des actions et des intervenants (RCP, PPS), protocoles de coopération (pro) et collaboration (non PS) sans glissement de tâche pour sécurité et qualité des PEC et des professionnels Suivi (transmission et modalités de partage des informations, niveaux d’habilitation et compétences) Information – communication auprès de la population et des usagers Formation – sensibilisation des professionnels, savoir amener le changement en toute bienveillance, respect des valeurs, liberté et dignité du patient, élever le niveau de vigilance envers les patients-cibles (évaluations régulières) Outils : RCP, PPS, Spico Discussions, Spico Dossier, Medimail, téléconsultation et télé-expertise, vecteurs de communication des municipalités et médias locaux, site internet CPTS Recours aux structures d’appui pour les cas les plus complexes : PTA, MAIA (DAC) Partenariat SICOVAL : SAAD et SSIAD Projet territorial de santé du SICOVAL ??? |
Indicateurs retenus de suivi et de résultats - Indicateurs simples et mesurables
Pop sans MT (manque de suivi) % Recours inapproprié aux urgences Nb de RCP Nb de PPS Nb de protocoles pluripro élaborés Nb de professionnels formés |
Planification de l’action - Dates précises démarrage, étapes, échéance finale
Moyens nécessaires - Logistiques (salle réunions, fournitures bureau…)
Moyens nécessaires - Numériques/Informatiques - identifier besoins
Moyens nécessaires - Humains - estimation temps de travail/compétences requises…
Inventaire des ressources déjà disponibles - exemples : prêt locaux, structure d’appui, outil numérique déjà existant, documentation à disposition, benchmarking sur le sujet…
Grilles d’évaluation de la fragilité ICOPE (Gérontopôle Toulouse) Grille d’évaluation à domicile des SAAD SPICO Discussion SPICO Dossier PTA, MAIA |
Identification des freins et leviers
FREINS Résistance aux changements d’habitudes de vie ou sentiment d’ingérence des patients Limites d’intervention : respect de la liberté, des droits et de la dignité du patient Secteurs cloisonnés sanitaire/médico-social/social Méconnaissance interprofessionnelle Peu de transmission de l’info et partage de données Manque de temps des professionnels Pénurie démographie professionnelle ++ MG Manque de valorisation des actes d’évaluation dans la nomenclature professionnelle LEVIERS Point d’entrée et de vigilance multiples autour des personnes à risque de perte d’autonomie Vision globale et multidimensionnelle par pluriprofessionnalité Maintien à domicile et respect du choix du patient (droit au refus) Montée en compétences collectives Optimisation des ressources |
Estimation du budget nécessaire au déploiement de l’action