La CPTS permet de proposer des parcours répondant aux besoins des territoires, notamment pour améliorer la prise en charge et le suivi des patients. Ces parcours peuvent prendre différentes formes selon les besoins identifiés, ils peuvent également répondre à des problématiques spécifiques des territoires.

Les parcours pluriprofessionnels permettent d’améliorer la pertinence de la prise en charge en évitant les actes redondants et préviennent l’isolement des professionnels face aux situations complexes.

Les parcours de santé résultent de la délivrance coordonnée de prestations sanitaires, médico-sociales et sociales, pour répondre aux besoins de prévention et de soins des personnes malades ou en perte d’autonomie.

Le « parcours », c’est une autre manière de travailler. La médecine de parcours, c’est permettre à chacun d’inscrire son intervention, soignante ou sociale, de la manière la plus pertinente.

L’objectif est donc que les parcours soient sans ruptures, assurant la coordination des prises en charge et interventions, l'accessibilité et la continuité des soins, garantissant ainsi la qualité, la sécurité et l'efficience des soins

Problématiques :

Personnes isolées à domicile à risque de basculer plus ou moins insidieusement vers la perte d’autonomie qui pourrait être anticipée par une détection précoce.

Facteur d’hospitalisation et d’institutionnalisation 

Coût important pour le système de santé

Mésusage du système de santé par manque d’information, recours inapproprié aux services d’urgence

Méconnaissance interprofessionnelle et méconnaissance des modalités d’exercice des autres intervenants (compétences, nomenclature, organisation)

Manque de coordination autour du patient, notamment entre professionnels du soins et intervenants à domicile

Part de la population sans médecin traitant (manque de suivi et risque d’aggravation/complication de l’état de santé)

Indicateurs territoriaux :

Nb de patients sans MT, parmi les plus à risque : focus sur ALD, précaires, âgées

Nb de personnes seules à domicile

Taux de recours aux urgences non suivies d’hospitalisation

Détecter précocement le point de bascule vers la perte d’autonomie des personnes à risque isolées à domicile

Prévenir la perte d’autonomie et retarder les institutionnalisations

Diminuer le recours inapproprié aux services d’urgence 

Orienter et gérer les alertes pour qu’aucune alerte ne se perde et que toutes les alertes puissent être traitées (donner les ressources nécessaires au PS de proximité qui reçoit l’alerte)

Formaliser une évaluation standardisée pluriprofessionnelle et définir les modalités de transmission

Coordonner les actions et les intervenants à domicile

Assurer le suivi des prises en charge

Améliorer la qualité de vie à domicile des patients

Population du territoire de la CPTS

Professionnels de santé

Structures médico-sociales et sociales du territoire

Alerte par entourage du patient (familial ou non) au PS le plus proche (dans le temps ou l’espace géo) par ex : pharmacie, IDE, aide à dom, mairie…

Réception de l’alerte par professionnel de santé de proximité et évaluation 1er degré

Evaluation 1er degré par tous PS à l’aide d’une grille standardisée,

Evaluation 2ème degré par IDE coordinatrice ou ASALEE ou professionnel compétent ou Assistant de service social selon la nature de l’alerte

Orientation appropriée (en fonction de l’alerte : sanitaire ou sociale, degré d’urgence), vers le MT si il y en a un, vers le CCAS …

Coordination des actions et des intervenants (RCP, PPS), protocoles de coopération (pro) et collaboration (non PS) sans glissement de tâche pour sécurité et qualité des PEC et des professionnels

Suivi (transmission et modalités de partage des informations, niveaux d’habilitation et compétences)

Information – communication auprès de la population et des usagers

Formation – sensibilisation des professionnels, savoir amener le changement en toute bienveillance, respect des valeurs, liberté et dignité du patient, élever le niveau de vigilance envers les patients-cibles (évaluations régulières)

Outils : RCP, PPS, Spico Discussions, Spico Dossier, Medimail, téléconsultation et télé-expertise, vecteurs de communication des municipalités et médias locaux, site internet CPTS

Recours aux structures d’appui pour les cas les plus complexes : PTA, MAIA (DAC)

Partenariat SICOVAL : SAAD et SSIAD

Projet territorial de santé du SICOVAL ???

Pop sans MT (manque de suivi)

% Recours inapproprié aux urgences

Nb de RCP

Nb de PPS

Nb de protocoles pluripro élaborés

Nb de professionnels formés

Grilles d’évaluation de la fragilité ICOPE (Gérontopôle Toulouse)

Grille d’évaluation à domicile des SAAD

SPICO Discussion

SPICO Dossier

PTA, MAIA

FREINS

Résistance aux changements d’habitudes de vie ou sentiment d’ingérence des patients

Limites d’intervention : respect de la liberté, des droits et de la dignité du patient

Secteurs cloisonnés sanitaire/médico-social/social

Méconnaissance interprofessionnelle

Peu de transmission de l’info et partage de données

Manque de temps des professionnels

Pénurie démographie professionnelle ++ MG

Manque de valorisation des actes d’évaluation dans la nomenclature professionnelle

LEVIERS

Point d’entrée et de vigilance multiples autour des personnes à risque de perte d’autonomie

Vision globale et multidimensionnelle par pluriprofessionnalité

Maintien à domicile et respect du choix du patient (droit au refus)

Montée en compétences collectives

Optimisation des ressources