Améliorer le repérage et la prise en charge d’un adolescent en difficulté

La CPTS permet de proposer des parcours répondant aux besoins des territoires, notamment pour améliorer la prise en charge et le suivi des patients. Ces parcours peuvent prendre différentes formes selon les besoins identifiés, ils peuvent également répondre à des problématiques spécifiques des territoires.

Les parcours pluriprofessionnels permettent d’améliorer la pertinence de la prise en charge en évitant les actes redondants et préviennent l’isolement des professionnels face aux situations complexes.

Les parcours de santé résultent de la délivrance coordonnée de prestations sanitaires, médico-sociales et sociales, pour répondre aux besoins de prévention et de soins des personnes malades ou en perte d’autonomie.

Le « parcours », c’est une autre manière de travailler. La médecine de parcours, c’est permettre à chacun d’inscrire son intervention, soignante ou sociale, de la manière la plus pertinente.

Problématiques :

Les adolescents sont une population qui voit peu le médecin traitant ou tout autre professionnel de santé.

Si un suivi existe, c’est souvent une période de refus/rejet, de renoncement ou d’arrêt des soins.

Les situations rencontrées sont souvent diverses et complexes, mêlant les problématiques médicales, sociales, familiales, conduites à risque…et les modes d’entrées sont multiples.

Les professionnels sont peu ou pas sensibilisés aux problématiques spécifiques de l’adolescence ou sont démunis pour y faire face. Le projet de vie de l’adolescent est en construction, à écouter, respecter et soutenir. De plus, la barrière légale et la limite institutionnelle existent en fonction de l’âge légal de l’adolescent, qui modifient les interlocuteurs et dispositifs de prise en charge, et sont facteurs de rupture de suivi et de parcours.

Les informations relatives à l’adolescent sont plus souvent rapportées par un tiers (pair ++) que par un adulte, parent ou professionnel.

L’adolescence est une phase évolutive qui nécessite une prise en charge rapide en cas d’indication ou « crise »

Manque de connaissance / de visibilité des compétences et ressources du territoire pour orienter/adresser l’adolescent.

Méconnaissance interprofessionnelle et méconnaissance des modalités d’exercice des autres intervenants (compétences, nomenclature, organisation)

Indicateurs territoriaux :

22,5% de – 17 ans (REZONE)

26,4% de 0-19 ans (prospective SICOVAL)

Les 14-19 ans représentent près de 8% de la population du territoire de la CPTS.

Améliorer le repérage et le dépistage des adolescents en difficulté

Améliorer l’alerte et l’orientation de l’adolescent vers le dispositif adapté

Améliorer le suivi et l’accompagnement de l’adolescent

- Améliorer le repérage des situations à risque de l’adolescent

- Répertorier les ressources et compétences du territoire

- Former les professionnels de santé aux spécificités liées à l’adolescence

- Intégrer et collaborer avec les dispositifs existants et les intervenants éducatifs et associatifs du territoire de la CPTS

- Elaborer des actions de prévention à destination des adolescents

- Améliorer le suivi et la coordination des prises en charge

Population du territoire de la CPTS, focus sur les 10-20 ans

Professionnels de santé

Structures médico-sociales et sociales du territoire

Structures éducatives et associatives

Les actions à mettre en œuvre sur le thème de l’adolescent en difficulté se déclinent du repérage jusqu’au suivi, soit de la prévention jusqu’au parcours, et répondent ainsi à la mission socle 2 (parcours) et à la mission socle 3 (prévention).

Aussi la fiche action déclinera des actions relatives aux missions socles 2 et 3 selon qu’elles se rapportent à la prévention (repérage/dépistage) ou au parcours (suivi/accompagnement).

REPERER, DEPISTER

Savoir repérer une situation de crise, une urgence, savoir évaluer le danger, nécessite de connaître les spécificités et risques liés à l’adolescence (addictions, troubles du comportement : alimentaire, sexuel, humeur, violences…), et de former les professionnels à l’évaluation.

L’évaluation et l’aide à la décision doivent être élaborées avec tous les intervenants pour balayer l’ensemble des problématiques et voies d’entrées possibles pour qu’aucune alerte ne se perde et que toute alerte soit traitée et suivie.

ALERTER, ORIENTER

L’alerte concernant un adolescent peut provenir de l’école, de l’entourage, des services sociaux, des professionnels de santé, d’une association, d’un pair…

Cette alerte doit ensuite être adressée de manière pertinente au dispositif ou au professionnel compétent, ce qui nécessite d’avoir recensé les compétences et ressources du territoire ou pouvant intervenir sur le territoire, et informé l’ensemble des usagers et professionnels. Les dispositifs d’appui et d’accompagnement doivent être promus auprès des professionnels.

L’orientation doit être appropriée et acceptable (négociée avec l’adolescent pour être acceptée).

SUIVRE, ACCOMPAGNER

Le suivi et l’accompagnement demandent à être négociés avec des échéances et des étapes claires, pour déterminer des objectifs pertinents et adaptés, mesurables et atteignables.

La coordination des intervenants doit être optimisée et le partage/échanges des informations concerté avec l’adolescent et les professionnels, et entre professionnels. Le médecin traitant est, par défaut, le coordinateur du parcours.

Les collaborations et partenariats avec les dispositifs existants, notamment avec RAP 31 doivent être formalisées et optimisées.

Les supports et interface de partage d’information ou de liaison doivent être élaborés et concertés.

INFORMER, PREVENIR

Relayer les campagnes de prévention nationales et locales, proposer des actions de prévention sur les risques liés à l’adolescence (écrans et réseaux sociaux, addictions, harcèlement, alimentation, dérives et comportements à risque…) notamment dans les collèges et lycées.

Développer des partenariats avec la médecine scolaire et les équipes pédagogiques.

Promouvoir et articuler les dispositifs et initiatives locales, les associations et recours que l’adolescent ou les parents peuvent solliciter.

FORMER, COMMUNIQUER

Former les professionnels de santé

Promouvoir la CPTS et les actions en faveur des adolescents

Proposer des supports d’information via les vecteurs de communication disponibles sur le territoire (sites internet, affichage, flyers…)